Contoh kuisoner vertigo

KUESIONER DIAGNOSA VERTIGO
Nama :
Umur : Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Note : Jawab dengan benar  dan berilah tanda √
STS (Sangat Tidak Setuju) = 0 `TS (Tidak Setuju) = 1 N ( Netral) = 2 S (Setuju) = 3
SS (Sangat Setuju ) = 4
Umum
STS
TS
N
S
SS

1
Tahukan anda tentang vertigo

2
Tahukah anda penyebab vertigo

Migrain vertigo

1
Apakah anda sering mengalami sakit kepala

2
Apakah sakit kepala tersebut sering disertai pusing

3
Apakah pusing semakin memberat apabila anda tidak berbaring

4
Apakah anda mengalami mabuk kendaraan saat usia anak-anak

5
Apakah banyak anggota keluarga dekat yang mengalami sakit kepala

Vertigo posisional

1
Apakah anda merasa pusing ketika anda mengubah posisi kepala, atau kepala dan badan

2
Apakah anda merasa pusing ketika anda memutar badan anda di tempat tidur

3
Apakah anda merasa pusing ketika anda bergerak dari posisi duduk ke posisi berdiri

4
Apakah anda merasa pusing ketika anda memiringkan kepala untuk melihat ke arah atas

5
Apakah anda merasa pusing selama beberapa saat ketika anda memutar kepala dengan cepat  kiri ke kanan atau kanan ke kiri

6
Apakah anda mengalami pusing yang berlangsung kurang dari satu menit

Hidrops

1
Apakah pendengaran pada salah satu telinga anda baik pada satu waktu dan jelek pada waktu lainnya

2
Apakah anda pernah mendengar bunyi yang terasa sakit di telinga anda namun tidak mengganggu bagi orang sekitar

3
Apakah anda terus-menerus mendengar bising seperti (berdengung, berdering, menderu, suara jangkrik) pada salah satu telinga anda

4
Apakah anda merasakan penekanan, desakan, atau penuh pada salah satu telinga anda yang hilang timbul

5
Apakah pendengaran anda menjadi lebih buruk tepat  sebelum, atau selama anda mengalami pusing